Функциональные нарушения деятельности сердца

Правильная,оценка значения эмоциональных факторов в развитии и течении некроза сердечной мышцы, глубокий анализ психофизиологических взаимоотношений в каждом конкретном случае с учетом динамической структуры личности и ее реакции на болезнь становятся основой для выбора наиболее рационального, наиболее адекватного лечения лиц, перенесших инфаркт миокарда, и предупреждения нежелательных осложнений и повторных госпитализаций. Все большую актуальность получает в связи с этим положение о необходимости совместного наблюдения терапевта и психиатра за состоянием больных, перенесших инфаркт миокарда, и о той неоценимой помощи, которую может оказать кардиологам химиотерапия аффективных нарушений.

Чрезвычайно важную роль в этом плане играет и подготовка больных к выписке, включающая не только физиологически обоснованные установки на постепенное расширение физической активности, но и психологическую помощь членам семьи, нежелательные, а иногда и просто вредоносные действия которых могут полностью нивелировать все целенаправленные психотерапевтические усилия врача. Индивидуальная психотерапия (с учетом особенностей личности пациента и обстоятельств, предшествующих возникновению инфаркта миокарда, психопатологической структуры аффективных расстройств и давности заболевания) отнимает слишком много времени, по мнению иного лечащего врача, но оказывается в конечном счете более чем рентабельной с точки зрения государства; она способствует сокращению Сроков стационарного лечения, уменьшению числа осложнений и повторных госпитализаций, социальной реабилитации больных и возвращению их к трудовой деятельности.
Очень показательны в этом отношении данные R. Rosenman (1981) о различном течении ишемической болезни сердца в двух группах пациентов, выписанных из отделения коронарной патологии. Лицам, включенным в первую группу, давали обычные благие советы: не курить, не употреблять определенные продукты питания, следить за уровнем холестерина в плазме крови и т. д. Пациентам второй группы на конкретных примерах объясняли, чем угрожает поведение типа А и как в связи с этим перестроить свою жизнь, чтобы избежать рецидива острой коронарной недостаточности. Риск повторного инфаркта миокарда или внезапной смерти в течение последующего пятилетнего наблюдения у больных второй группы оказался в 8 раз ниже, чем у лиц первой группы, т. е. пациентов, получивших тривиальные рекомендации.

По аналогии с известным положением о том, что к воспитанию ребенка следует приступать со дня его рождения, борьба за социальную реабилитацию таких больных должна начинаться с той самой минуты, как только у врача возникает хотя бы предположение о возможности инфаркта миокарда (отнюдь не всегда подтверждаемое на практике, это подозрение подчас «отпадает» для врача, но прочно, а иногда и пожизненно внедряется в сознание пациента). Психическую реакцию больного на инфаркт миокарда определяет уже сам момент поступления в стационар, первые же часы, проведенные в блоке интенсивной терапии. Решающее значение приобретает при этом так называемая малая психотерапия, осуществляемая практически всеми звеньями медицинского персонала. Убеждение в хорошем прогнозе инфаркта миокарда, поддерживаемое спокойным доброжелательством окружающих, психотерапевтическое опосредование режима, диеты, сна и лечебных манипуляций, обыгрывание и малейших положительных сдвигов в статусе больного и «развенчание» ухудшения состояния как временного и не вызывающего опасений доступно при соответствующей ориентированности медицинского персонала любому сотруднику отделения. И услышанная больным фраза санитарки («смотри-ка, а наш-то уже получше стал!») иногда оказывает гораздо более выраженный терапевтический эффект, чем «большая психотерапия» в исполнении специалиста, именно в силу своей нечаянности.

Социальная инвалидизация больного вследствие ипохондрического развития личности после перенесенного инфаркта миокарда может быть предупреждена между тем своевременным назначением определенных психотропных препаратов и соответствующим психотерапевтическим поведением медицинского персонала, педантично выполняющего свои повседневные обязанности без видимой тревоги и суеты. Речь идет при этом о серьезной ятрогенной опасности ярлыка «коронарного» больного, с одной стороны, и необходимости достаточно недвусмысленной информации пациента о недопустимости нарушения строгого постельного режима в течение известного промежутка времени и возможных последствиях несоблюдения врачебных рекомендаций — с другой. И поскольку больной, охваченный ощущением чего-то страшного и небывалого совершающегося в его организме, действительно не может оставаться в неведении, он должен получить (желательно в непринужденной беседе) позитивную программу относительно своего соматического состояния и временных ограничений в период стационарного лечения.

Отрицательные эмоции, вызываемые инфарктом миокарда, создают, таким образом, более чем благоприятные условия для развития невротического состояния и становятся одной из важнейших (а порой чуть ли не единственной) причин длительной нетрудоспособности больных даже при полной, казалось бы, нормализации их соматического статуса. Чрезвычайные сложности социальной реабилитации возникают при этом у больных с маскированной депрессией, не распознаваемой терапевтами; поставить диагноз соматического страдания и выписать соответствующее лекарство оказывается уже недостаточным для излечения таких пациентов. За последние годы все острее встает в связи с этим вопрос об особой ответственности кардиологов в решении проблемы более быстрого возвращения к труду производительной части населения; чисто экономические аспекты этой проблемы не случайно обусловливают дорогостоящие исследования по социальной реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда, во всех цивилизованных странах.

За фасадом анозогнозии с неправильным, неадекватным соматическому состоянию поведением больных могут стоять, наконец, не только сверхценные и доминирующие в сознании пациента представления о действительно имеющейся у него органической патологии сердца, но и подлинные ипохондрические расстройства бредоподобного или даже явно бредового характера. Целый ряд больных (особенно одиноких) с ипохондрическими установками на фоне преимущественно сосудистого поражения центральной нервной системы (ипохондрической депрессией со страхом инсульта, предшествующей развитию инфаркта миокарда) не соблюдают, например, постельного режима в связи с боязнью «обезножить» (вледствие нарушения кровообращения в нижних конечностях при длительной адинамии) и утратить способность к самообслуживанию. В качестве ключевой фобии у части больных (при наличии, например, повторной или тяжело перенесенной пациентом пневмонии в анамнезе) может выступать страх застойных явлений в легких с развитием гипостатической пневмонии. Полное игнорирование инфаркта миокарда, завершающегося подчас летальным исходом, может быть обусловлено также возникшей задолго до инфарцирования или в первые дни после него эндогенной ипохондрической депрессией с бредом болезни — туберкулеза, рака и даже (в одном из наших наблюдений у мужчины 78 лет) венерического заболевания.

Значительно чаще, однако, анозогно-зия маскирует так называемую ироническую, улыбающуюся депрессию (достаточно редкую в психиатрической практике, но довольно заурядную в остром периоде инфаркта миокарда). Трансформация анозогнозической реакции с элементами эйфории в явную тревогу и депрессию с развитием выраженной кардиофобии означает при этом уже не смену «полярности» аффективного статуса, а лишь утяжеление исходной депрессии. Признанные любимцы всего персонала, балагуры и весельчаки, сыплющие непристойными анекдотами и солеными шутками по адресу медицинских сестер и врачей, налаживающих им внутривенные капельные вливания в блоке интенсивной терапии, обычно страшатся не столько смерти, сколько инвалидизации с лишением всего, ради чего, по их мнению, стоит жить, и сознательно нарушают поэтому врачебные рекомендации.
«Прости мой край! Весь мир, прощай! Меня поймали в сеть,— может сказать такой больной, подобно герою Р. Берн-са. — Но жалок тот, кто смерти ждет, не смея умереть!». «Испытывая» себя («так весело, отчаянно шел к виселице он»), он считает, что лучше сразу погибнуть, чем отступиться по болезни от привычного образа жизни, и действительно готов умереть от физической нагрузки, которая может оказаться «непосильной для сердца», но до последнего дня «чувствовать себя человеком». Эти больные продолжают курить в палате, воспринимая каждую затяжку как своего рода игру со смертью («начихав на кривые убыточки, с папироской смертельной в зубах», по выражению О. Э. Мандельштама), и отказываются пользоваться судном, которое становится для них наиболее очевидным свидетельством их беспомощности и зависимости от окружающих, утраты человеческого достоинства и грубого нарушения элементарных этических норм (серьезнейшей проблемой, тщательно скрываемой мужчинами от преимущественно женского медицинского персонала). Сопряженные с этим переживания получают зачастую доминирующее значение в сознании больного и оказываются причиной острых расстройств сердечного ритма и других тяжелых осложнений, обусловленных даже не столько психологическими, сколько сугубо физиологическими механизмами (вследствие необходимости сдерживаться и вместе с тем невозможности дефекации, особенно в первые дни пребывания в стационаре).

Очень показательно «затушевывание» классических симптомов инфаркта миокарда в клинике маниакально-депрессивного психоза: отсутствие «должного звучания соматического страдания» при усилении тревоги и тоски, с одной стороны, и выраженная эйфория с элементами анозогнозии при переходе в маниакальную фазу - с другой [Невзорова Т. А., Тихоненко В. А., 1971]. Особенно наглядна в этом отношении описанная Т. Я. Хвиливицким (1963) больная, перенесшая инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка с образованием аневризмы; ангинозные приступы со страхом смерти исчезали у нее на весь период маниакального состояния («не о том думается, мысли все веселые») и возобновлялись по выходе из последнего.
Вместе с тем не столь уже редки случаи, когда неадекватное отношение к своему состоянию не связано ни с тяжестью соматического страдания, ни с явлениями стойкой либо преходящей гипоксии головного мозга, ни со снижением интеллекта (например, при хроническом алкоголизме или в клинике шизофрении), ни с недостаточной осведомленностью больных о характере и возможных последствиях инфаркта миокарда — скорее наоборот, «публика слишком много знает о сердечном приступе» [Cowen J., 1971]. Совершенно иррациональное поведение, равносильное практически суицидальной попытке, оказывается подчас причиной летального исхода даже (а может быть, и прежде всего) у высокоэрудированных врачей. «Я понимаю малодушие,— замечает Стендаль,— понимаю, почему новобранцы спасаются от страха, бросаясь очертя голову в самый огонь» («О любви»). Эта несообразная форма неприятия, упорного вытеснения мысли о чрезвычайном риске, ухода от непереносимой, непосильной для больного ситуации, аффективного торможения (с временной утратой способности осознавать свое положение) у лиц, отнюдь не чувствующих себя ветеранами в этом новом для них соматическом страдании, может расцениваться по существу как своеобразная защитная реакция, напоминающая поведение испуганного ребенка, который прячет перед лицом какой-то угрозы голову под стол, испытывая при этом ощущение известной безопасности, хотя все его тело остается открытым. Сохраняя у больного относительное или даже «абсолютное спокойствие» в наиболее остром периоде инфаркта миокарда, эта реакция сдерживает так или иначе патогенное влияние отрицательных эмоций на аппарат кровообращения.

Благодушное чувство «беспечной эйфории» с хорошим или даже «чудесным» (т. е. явно повышенным) самочувствием, неадекватным соматическому состоянию больного, отмечается чаще всего при обширном некрозе в области передней стенки левого желудочка с отчетливыми гемодинамическими нарушениями и гипоксией головного мозга. Описаны, например, маниакально-подобные расстройства длительностью до 1 — 3 нед, возникающие на 2 — 3-й день с момента развития инфаркта миокарда [Куценок Б. М., 1973]. Аналогичная психопатологическая симптоматика возможна также, по нашим наблюдениям, при крупноочаговом инфаркте миокарда у больных с хроническим легочным сердцем и приступами пульмональной грудной жабы в анамнезе. Характерен переход депрессии в эйфорию с утратой критики и сознания болезни на фоне нарушений высшей нервной деятельности при ухудшении соматического состояния (утяжелении гемодинамических расстройств и прогрессировании артериальной гипоксемии); возвращение депрессии может рассматриваться при этом как прогностически благоприятный фактор, свидетельствующий об улучшении соматического статуса больного.

Именно соматогенная астения с нев-розоподобными наслоениями (тревогой, мнительностью, крайней неуверенностью в себе, тоскливым ожиданием очередного приступа и страхом смерти во сне от остановки сердца) оказывается неизменным фоном клинической картины и при стойкой атриовентри-кулярной блокаде (прежде всего при синдроме Адамса — Стокса — Морганьи в пожилом возрасте). Смягчению астенической симптоматики спустя г/2 — 1 год после имплантации кардиостимулятора сопутствует в таких случаях и заметное уменьшение невротических наслоений [Ковалев В. В., 1965]. Не менее убедительно в том же плане ипохондрическое развитие здоровых прежде людей (с появлением массивных сенестопатий и паническим страхом якобы неотвратимой уже и скорой смерти «от сердца») после огнестрельного ранения грудной клетки с образованием аневризмы подключичной или подмышечной артерии [Ремезова А. С, 1946]. Ипохондрические расстройства после перенесенного инфаркта миокарда формируются всегда в структуре астенических и асте-нодепрессивных состояний с аффективной неустойчивостью, а иногда и значительным снижением умственной деятельности в связи с выраженной интеллектуальной истощаемостью.
С очень большими диагностическими и, следовательно, терапевтическими трудностями сталкивается врач при ано-зогнозии — состоянии, теоретически полностью противоположном ипохондрии. За совершенно неразумным и необъяснимым, с точки зрения практического врача, отрицанием болезни и необходимости определенных лечебных воздействий могут скрываться самые различные психопатологические феномены (как преимущественно психогенной, так и чисто органической природы).