Функциональные нарушения деятельности сердца

Разграничить первичный (тимопсихи-ческий) страх, возникающий при полном отсутствии какого-либо органического субстрата, и вторичный страх как естественную, пусть даже неадекватную, реакцию больного на определенные гемодинамические сдвиги психиатрам подчас нелегко. И крайне трудно терапевтам дифференцировать первичный или вторичный характер ощущений в области сердца, особенно при наличии каких-либо неясных анамнестических указаний или органической микросимптоматики,. когда жалобы больного невозможно по существу ни хоть как-то объективизировать, ни целиком отвергнуть.

«Все знаю, все понимаю. — сетует одна из больных с полной критикой к своему состоянию, — но это знание где-то сверху плавает, а страх из глубины идет». «Одно дело — знание и представления, — замечает по этому поводу К. А. Скворцов (1961),—а другое — ощущения и чувства...». И поскольку давно известно, что не умереть страшно — страшно умирать, судьба этих больных, «умирающих» из ночи в ночь или изо дня в день, поистине трагична. «Каждый вечер на протяжении многих лет, 365 раз в году прощался он со своей семьей со слезами и уверенностью, что он их больше не увидит... и 365 раз в году он обнимал их утром со слезами радости», — пишет об одном из таких больных J. С. Tode (1797).

Мучительный, витальный страх, испытываемый больными в связи с тимо-генными сердечно-сосудистыми нарушениями, несоизмерим, несопоставим ни по интенсивности, ни по характеру своему с обычными человеческими чувствами и переживаниями. Чувство не угрозы даже, а непосредственной близости надвигающейся смерти становится для больного единственно существующей реальностью. Тот, казалось бы, очевидный факт, что десятки уже перенесенных им ранее подобных приступов не привели ни к инфаркту миокарда, ни к сердечной недостаточности, не имеет для него совершенно никакого значения.

Неопределенное, диффузное вначале беспокойство и нарастающее аффективное напряжение, тревожность, мнительность и страхи (конституциональные, а чаще всего приобретенные особенности личности) становятся основой для развития острого кардиофобического рап-туса. Известно, что боль в грудной клетке ощущают на протяжении жизни большинство людей, но далеко не все становятся истинными ипохондриками. Больных делает ипохондриками пережитый хотя бы раз в жизни страх смерти, сопряженный так или иначе с соматическими ощущениями.

Чувство прекордиаль-ного дискомфорта и необычные ощущения в левой половине грудной клетки, возникающие первоначально в условиях психотравмирующей ситуации или даже при ее отсутствии после длительной асте-низации, обусловливают нарастающую тревогу и настороженность больных, все более стойкую и напряженную ипохондрическую фиксацию на деятельности сердца, все большую уверенность в наличии у них серьезного сердечного заболевания (часто «предынфарктного состояния») и страх смерти.

Кардиофобия - один из наиболее частых и наиболее значимых психовегетативных синдромов в широкой врачебной практике. Нормальная сердечная деятельность всегда была, есть и будет важнейшим, ведущим фактором чувства физического комфорта и благополучия, безотчетной, подсознательной уверенности в своих силах, жизнеспособности вообще.

Недооценка психогенных факторов в развитии функциональных нарушений сердечного ритма обусловливает неадекватную терапию подобных состояний. Недостаточная эффективность обычного арсенала антиаритмических средств лишь еще больше убеждает больного в тяжести и неизлечимости его страдания и становится поводом для иногда отнюдь не безобидных диагностических исследований (в частности, ангиокардиографии или электрофизиологического исследования проводящей системы сердца).

Отсутствие каких-либо структурных патологических процессов в миокарде и признаков сердечной декомпенсации, транзиторный (в соответствии с колебаниями аффективного статуса больного) характер аритмий без прогрессирующих органических изменений, известная стереотипность приступов, возникающих по типу клише при определенных аффектогенных (связанных со страхом смерти от поражения сердца) ситуациях, и, наконец, несомненное терапевтическое действие транквилизаторов и антидепрессантов свидетельствуют о функциональной природе этих пароксизмов.

Экстракардиальные, нестойкие пароксизмальные расстройства сердечного ритма и проводимости развиваются, как правило, при определенной глубине депрессии (преимущественно в начальных ее стадиях), исчезая при нарастании последней или нормализации аффективного статуса больного. Лабильность аффективного состояния обусловливает рецидивы подобных нарушений.

Нередкие нарушения сердечного ритма, отчетливо выявляемые при электрокардиографическом исследовании, крайне затрудняют своевременное распознавание психосоматических расстройств даже для опытных кардиологов, не имеющих должного опыта в диагностике депрессивных состояний. Часть таких больных неоднократно стационируется в кардиологические (и лаже реаниматологические) отделения по поводу пароксизмов предсердной (изредка атрио-вентрикулярной и в единичных случаях желудочковой) тахикардии или тахиарит-мической формы мерцания предсердий, возникающих первоначально на высоте тревожно-ипохондрического состояния, а в дальнейшем и при одной мысли о смерти и болезни.