Особое значение в образовании патологического стереотипа приобретают при этом ятрогенные влияния, связанные с неадекватной терапией. Один из наших больных получил, например, за полгода стационарного лечения в одной из неврологических клиник более 500 инъекций и более 2000 таблеток всевозможных лекарственных средств (в том числе по 9 таблеток цикл од ол а в день); во всех трех случаях ставился вопрос о хирургическом вмешательстве, на котором настаивали уже и сами больные. Возможность симуляции полностью исключалась; глубина депрессивного состояния подтверждалась наличием у 2 из 3 больных отчетливых суицидальных тенденций.
Зависимость мышечного спазма от концентрации на нем внимания больных проявлялась при этом в соответствии с суточными колебаниями настроения. По утрам в периоде улучшения состояния под влиянием комбинированной терапии антидепрессантами и нейролептиками больной мог сидеть прямо и долго без всяких признаков спастического сокращения шейных мышц, пока речь шла о посторонних предметах, но начинал «вертеть головой, будто она на пружине», как писал P. Dubois (1912), стоило спросить его о самочувствии (что производит обычно впечатление аггравации). По вечерам тот же больной с увлечением играл в настольный теннис и с изумлением констатировал, что никакая фиксация внимания, никакое «самовнушение» на него уже не действуют — шея остается прямой.
Причинами ипохондрической фиксации больных оказались случайная поверхностная травма шеи в одном случае, легкие болезненные ощущения, связанные с определенным положением головы при длительном чтении, - в другом и грубое ятрогенное воздействие — в третьем. За ярким фасадом «моно-симптомной» кривошеи скрывалась во всех трех наблюдениях догтаточно массивная психопатологическая симптоматика со сверхценными представлениями по поводу своего состояния, достигавшими степени бреда («инсульт», «опухоль мозга») при ухудшении состояния и на высоте ипохондрических раптусов.
В истоках гиперкинеза, выступающего на определенном этапе заболевания в роли единственного по видимости и как бы автономного явления, может лежать депрессия и тревога. У трех из наблюдавшихся нами больных спастическая кривошея с вынужденным положением головы (и элементами кло-нических судорог шейных мышц в одном случае) развилась на фоне стертой эндогенной депрессии с чувством не конкретизированной еще, диффузной тревоги.
Функциональная спастическая кривошея, не связанная ни с тяжелыми нейроинфекциями, ни с какими-либо органическими повреждениями костно-мышечного аппарата, резко усиливается не столько при физической работе (в процессе которой она может даже исчезать), сколько при волнении, под влиянием чувства стеснения и застенчивости, страха и боязни насмешек. Именно аффективным состоянием больного обусловлена в конечном счете прямая зависимость спастического сокращения шейных мышц от умственного представления и направленности внимания.
Следует остановиться, наконец, на вопросе о роли аффективных расстройств в развитии приобретенной спастической кривошеи. Патогенез ее считается во многих случаях неизвестным, а лечение безуспешным. Четкая связь кривошеи с психопатическим предрасположением и слишком частое сочетание ее с психическими расстройствами (и прежде всего с нередко предшествующей ей многолетней меланхолией) уже отмечались клиницистами; описана, например, судорога шейных мышц, перемежавшаяся с галлюцинаторной спутанностью [Ор-penheim H., 1894].
Акропарестезии, граничащие с мучительной болью в концевых фалангах пальцев рук, резко обостряющиеся ночью и не дающие работать по утрам, нередки в клинике депрессивных состояний невротического круга. Болезненные ощущения, возникающие в кистях рук, могут распространяться в дальнейшем на область предплечий и даже весь плечевой пояс и сопровождаются, как правило, выраженным гипергидрозом ладоней и другими вегетативными нарушениями.
В общем ряду психогенных диски-незий должна рассматриваться, очевидно, и значительная часть случаев так называемой профессиональной вегетативной полиневралгии с жалобами на глухую, неопределенную, «тоскующую» боль (в основном в области предплечий) с парестезиями дистальных отделов верхних конечностей и ощущением их «одеревенелости», непослушности по утрам, когда больные бьют посуду или боятся взять на руки ребенка, чтобы не уронить его; эти неприятные и тягостные ощущения исчезают днем и снова возобновляются вечером, резко усиливаясь по ночам и сочетаясь с бессонницей.
Возникающие то здесь, то там мышечные спазмы и «маленькие контрактуры» становятся причиной жалоб подобных пациентов на «большие боли» [Janet P., 1911] и расцениваются обычно как симптомы неврита или миозита. Характерно, что жалобы на слабость в конечностях или дрожь, спазмы, боль и другие патологические ощущения нередко предшествуют движению и появляются подчас уже при одной мысли о необходимости тягостного действия, аффективно значимого для больного.
Ложные профессиональные судороги и неопределенные, но чрезвычайно тягостные ощущения с жалобами на крайнюю и даже болезненную усталость в области только правого плеча или всех мышц плечевого пояса нередки у пианисток и все чаще встречаются на фоне депрессии и астении у машинисток (туго бинтующих себе иногда оба предплечья при необходимости напечатать срочную, утомительную или просто скучную работу, но способных буквально сутками сидеть за машинкой, выполняя интересный для них заказ).
