Развитие стойкой кардиофобии у лиц, перенесших инфаркт миокарда, связывают обычно с преморбидными особенностями личности (некоторая тревожность и мнительность, известный эгоцентризм, повышенная внушаемость и ранимость), психопатическими или пси-хопатоподобными нарушениями в анамнезе. Страх, возникающий при органическом поражении сердца, рассматривают как сопутствующий феномен, типичный прежде всего для психопатизи-рованных и реактивно лабильных лиц. Инфаркт миокарда выступает при этом в качестве своеобразного катализатора, выявляющего скрытое, заложенное в структуре личности невротическое начало. Это неопределенное или даже явное «невротическое начало» отнюдь не свидетельствует, однако, о невротической или психопатической структуре личности как таковой и вовсе не обязательно для развития невротических расстройств после перенесенного инфаркта миокарда. Решающее значение в формировании кардиофобии имеют, по всей вероятности, не столько преморбйдные особенности личности, сколько снижение общего жизненного тонуса, обусловленное или резко усиленное инфарктом миокарда, и соответствующие функциональные изменения центральной нервной системы. Сенестопатически-ипохондрический синдром возникает в таких случаях впервые в жизни и у энергичных, общительных, трудоспособных людей, которые вдруг начинают регулярно считать свой пульс и ждать смерти от повторного ангинозного приступа. Особая мучительность сенестопатий (типа кау-залгий) отмечается при этом у лиц с тяжелыми инфекциями (малярия, сыпной или брюшной тиф, туберкулез и т. п.) либо «цепочкой» инфекционных заболеваний, следующих одно за другим, в анамнезе и гипоталамическими расстройствами на фоне нерезко выраженных церебрально-сосудистых и коронарных нарушений, при черепно-мозговых травмах, злоупотреблении алкоголем, серьезных бытовых или производственных интоксикациях в прошлом и т. д.
Одним из ярких проявлений уже нескрываемого страха смерти от чрезмерной «нагрузки на сердце» становится изменение сексуального поведения больных, перенесших инфаркт миокарда: сведение до минимума физической активности и подавление эмоций в момент интимной близости либо отказ от нее с переходом на отдельную постель (или даже в другую комнату во избежание соблазна), профилактический прием нитроглицерина и других препаратов, педантичная регистрация ритма дыхания и частоты пульса не только до и после, но и во время полового акта и в конечном счете развитие психической импотенции. Стойкие (в течение 3 лет и более) расстройства сексуального поведения со значительным превышением верхних границ нормы по всем шкалам «триады тревоги» при психологическом исследовании закономерно расценивают как убедительное доказательство аффективных нарушений с депрессивно-ипохондрическим, тревожно-ипохондрическим или собственно кардио-фобическим синдромом [Десятников В. Ф. и др., 1975].
Немало больных устанавливают для себя четкую связь развития ангинозных приступов с «волнением и расстройством», а порой даже умственным напряжением. Система защитных мер строится в таких случаях на тщательном обережении себя от всяческих эмоциональных нагрузок и «вредоносных» впечатлений. Не оставляющее подобных больных ощущение постоянной тревоги и опасности на фоне резкого снижения общего жизненного тонуса порождает вместе с тем боязнь самого ничтожного изменения скрупулезно составленного распорядка дня (резкое усиление аффективных расстройств с учащением и утяжелением ангинозных приступов не только при истинном обострении хронической коронарной недостаточности, но и при любом нарушении сложившегося стереотипа).
Неправильные представления больного и его окружающих о чрезвычайной важности «абсолютного покоя» для сердца как основного или даже единственного условия существования в постинфарктном периоде имеют вполне определенные ятрогенные корни: именно это требование («ложитесь, не двигайтесь, не шевелитесь!») предъявляют пациенту в тревожно-императивной форме на всех этапах госпитализации (от момента расшифровки ЭКГ до транспортировки на носилках из дома или учреждения в машине скорой помощи) и особенно при поступлении в блок интенсивной терапии; всякое резкое движение прочно ассоциируется отныне в сознании больного с непосредственной угрозой для его жизни. Не менее весомый набор предостережений («ни в коем случае не поднимайте больше 3-5 кг, передвигайтесь плавно и медленно, соблюдайте полное воздержание во всех отношениях,— не забывайте, что вы перенесли инфаркт миокарда!») получает больной и при выписке из стационара. Борьба с гиподинамией означает поэтому не только физические тренировки с постепенным расширением нагрузок по специальной программе, но и последовательные психотерапевтические усилия по дезактуализации сверхценных представлений больного, ведущих к его социальной инвалидизации.
Особое значение приобретают при этом страх любого резкого движения, боязнь малейшего физического усилия, витальная установка на гиподинамию и максимальную продолжительность постельного режима с упорным сопротивлением всем попыткам слишком «ускоренной», по мнению таких больных, активизации (вплоть до отказа порой от дыхательной гимнастики в постели); при необходимости, например, взять газету с тумбочки у кровати они производят подчас эту нехитрую манипуляцию, не отрывая локтя от матраца.
Резкое сужение интересов больного, весь внутренний мир которого как бы фокусируется теперь в области его собственного сердца, крайний эгоцентризм (поскольку о чем может идти речь, когда «стоит вопрос о жизни или смерти») обусловливают установку на все более растительное существование. Извечный вопрос о смысле жизни решается отныне однозначно: единственной целью ее оказывается неустанная «борьба» за всемерное продление этого существования.
Очень характерны для этих больных, убежденных в крайней тяжести и главное непоправимости их соматического состояния, прикованность внимания к вопросам своего здоровья вообще и функции сердца в частности: тревожная регистрация малейших, физиологически обусловленных изменений его деятельности, постоянное, даже при отсутствии собственно болезненных ощущений в прекордиальной области «чувство сердца» (как будто что-то сидит там, мешает) и нередкое «чувство пульса» (способность определять его, как в ряде случаев и уровень артериального давления, не считая).
Не распознанные своевременно аффективные нарушения могут, таким образом, не только создавать впечатление более тяжелого, чем на самом деле, течения инфаркта миокарда, но и прямо вести к совершенно неожиданным и трагическим осложнениям.
Клиническим выражением обычно тщательно диссимулируемого страха смерти оказывается в ряде случаев резкое ухудшение состояния (вплоть до фибрилляции желудочков с летальным исходом) при переводе уже вполне «благополучного», казалось бы. больного из отделения реанимации, где «умереть не дадут», в общую палату.
Не случайно страх смерти, кардиофобию и все более утяжеляющиеся расстройства сна регистрируют у каждого четвертого больного инфарктом миокарда [Каневская Л. С, 1966; Яковлева Л. А., 1973] и практически чуть ли не у всех больных, поступающих с этим диагнозом в блок интенсивной терапии или отделение реанимации.
