Тот уже общепризнанный мировой медициной факт, что жалобы на тягостные ощущения в области затылка (с иррадиацией в голову и верхние конечности и в ряде случаев выраженным напряжением шейно-заты-лочных мышц или реже «стягиванием» лицевой мускулатуры) возникают в структуре депрессивных расстройств и при полном отсутствии каких-либо органических изменений, должного отражения на практике также порой не получает.
Четкая клиническая зависимость между появлением жалоб на «затылочные боли» и развитием депрессии, а также полное исчезновение болезненных ощущений по выходе пациента из депрессивного состояния (спонтанно или под воздействием антидепрессантов) при все той же, абсолютно не меняющейся рентгенологической картине шейного остеохондроза нередко не принимаются во внимание.
Особенно печальную известность в этом отношении приобретает за последние годы так называемый цервикаль-ный синдром: одной из излюбленных локализаций болезненных ощущений становится шея. Психогенный церви-кальный синдром расценивают обычно как следствие спондилеза и артроза, хондроза и остеохондроза при малейшем намеке на соответствующие изменения, по данным рентгенологического исследования позвоночника.
Явное усиление, обостренное восприятие соматических симптомов на фоне подавленности и тревоги с гротескной переработкой даже самых незначительных функциональных нарушений заставляет этих пациентов искать в позвоночнике причину своего тяжелого, может быть, даже угрожающего жизни состояния. Диффузные патологические ощущения (шуршание или хруст в межпозвоночных сочленениях и крупных суставах, чувство «усталости» или «ломоты» в позвоночнике, тепла или холода вдоль него, такое впечатление, «как будто там не то битое стекло, не то песок насыпан», иногда даже ощущение «сплющивания» позвонков) делают подобных больных постоянными посетителями невропатологов и ревматологов, ортопедов и физиотерапевтов.
Болезненные ощущения по ходу позвоночника — спонтанные и при надавливании, то преимущественно в области остистых отростков, то распространяющиеся пара-вертебрально — могут фиксироваться в области определенных позвонков или локализоваться одновременно в нескольких разных участках и, наконец, «перемещаться» с места на место. Расцениваемые зачастую как признаки поражения спинного мозга или костных изменений, они остаются до сих пор неиссякаемым источником диагностических ошибок, а сами больные нередко принимают их за начальные проявления какого-то тяжелого, нераспознанного органического страдания.
Боль в области позвоночника (при полном отсутствии для этого каких-либо органических оснований или очень незначительных признаках спондилеза, не адекватных интенсивности субъективных ощущений) возникает или усиливается в начале депрессии, периодически обостряясь или ослабевая в соответствии с суточными аффективными колебаниями. Так, ночные пароксизмы витального страха с кардиалгией и сердцебиением сочетаются или перемежаются подчас с приступами резкой боли, имитирующими клиническую картину пояснично-крестцового или шейно-грудного радикулита.
У одной из наших больных, например, ежегодные «обострения корешкового синдрома» (всегда в январе — на протяжении месяца) наступали с началом напряженной и ответственной работы над составлением годового отчета и прекращались вскоре после завершения последнего. Вместе с тем в анамнезе этих больных имеется, как правило, хотя бы однократный эпизод с объективно подтвержденным корешковым синдромом или болью в поясничной области, чаще всего вследствие перенесенной спортивной или производственной травмы у мужчин или заболеваний органов малого таза у женщин.
Больные с ежегодными депрессивными фазами, начинающимися в одни и те же месяцы с ишиалгии и сменяющимися затем легкими гипоманиа-кальными состояниями, отнюдь не редки в современной клинической практике. У ряда наших больных, стационируемых в неврологическое отделение с диагнозом «обострение пояснично-крестцового радикулита», устанавливается между депрессией и так называемым корешковым синдромом столь прочная психосоматическая связь, что любое волнение или «расстройство» тут же трансформируется в болезненные ощущения даже при полном отсутствии соответствующей симптоматики; непосредственной причиной госпитализации оказываются в конечном счете семейные неурядицы или конфликтная ситуация на производстве.
Безусловный интерес представляют в этом отношении несколько неожиданные результаты обследования 150 больных ишиасом на производстве. У многих больных, не лечившихся и работавших в момент обследования, обнаружена та же симптоматика (болевые точки, симптомы натяжения и т.д.), что и в остром периоде; эти лица «могли бы быть временно, а то и постоянно нетрудоспособны». Почти 90% этих больных не оставляли тем не менее тяжелого и формально противопоказанного им физического труда. Социальная и, как следствие ее, биологическая компенсация этих больных (ударников труда, людей с большим производственным стажем) ставит правомерный вопрос об «односторонности» стандартных общепринятых установок при определении трудоспособности [Членов Л. Г., 1940]. Особую роль «воли к выздоровлению» при ишиасе не случайно подчеркивал М. И. Аствацатуров (1935).
Развитие боли в поясничной области при депрессивно-ипохондрических расстройствах обыгрывается в этой связи как наглядное свидетельство того, что пациент уже не может «держаться» [Timsit M. et al., 1973] и отказывается от активного сопротивления и «агрессии» [Hinz G., Pohl W., 1977]. И если мигрень или невралгия тройничного нерва связываются при этом с неосознанной или невыраженной эмоцией гнева, то ишиас выступает в конечном счете как выражение желания уклониться от какой-либо обязанности или избежать какой-либо опасности.
